Intake website

Een paar korte vragen vooraf

Help ons kijken of ons traject bij jou past

Ben je bereid er elke dag mee aan de slag te gaan? *

Ja, zeker Meestal wel Soms Nee

Hoe gemotiveerd ben je om je situatie te veranderen? *

Heel hoog Hoog Gemiddeld Laag

Heb je tijd om wekelijks een sessie en oefening te doen? *

Ja Waarschijnlijk Ik twijfel Nee

Heb je steun van mensen in je omgeving (partner, familie, vrienden)? *

Ja, veel Enigszins Weinig Geen

In welke mate denk je dat er op dit moment (ook) een mentale oorzaak is die de pijn in stand houdt? *

Volledig Behoorlijk Een beetje Helemaal niet

Je zorgverzekering

Hiermee bepalen we welke praktijk bij jou past

Volledig vergoed vanuit je basisverzekering.

Onze aangesloten GGZ Basispraktijken hebben contracten met de meeste Nederlandse zorgverzekeraars. Jouw behandeling valt onder de Generalistische Basis GGZ (GBGGZ) en wordt vergoed vanuit de basisverzekering — er hoeft niets bij te betalen, behalve je wettelijk verplichte eigen risico (zoals voor andere zorg in Nederland).

Wat is je zorgverzekeraar? *

Vertel ons je verhaal

Neem rustig de tijd — dit helpt je behandelaar tijdens de intake

Wat zijn de klachten die je naar het CPC hebben gebracht? *

Vertel kort iets over je oorsprongsgezin en hoe je het opgroeien hebt ervaren. *

Beschrijf je huidige werk-, woon- en gezinssituatie. *

Welke medicatie en andere zorg gebruik je momenteel? Wees zo specifiek mogelijk. *

Wat zou je graag veranderd willen hebben wanneer je klaar bent met het CPC-traject? *

Persoonsgegevens

Zo kunnen we je bereiken en aanmelden

Wat is je voornaam? *

Wat is je achternaam? *

E-mailadres *

Telefoonnummer

Geboortedatum *

Intakemoment plannen *

Toestemming

Bijna klaar — nog twee akkoorden

Ik ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens door Stichting Chronische Pijn Centrum en de daarbij aangesloten GGZ Basispraktijken.

Ik ga akkoord met de voorwaarden van de praktijk de gekozen praktijk en geef deze praktijk toestemming om contact op te nemen met mijn huisarts indien nodig.

Ik begrijp dat ik zelf een verwijsbrief moet aanvragen bij mijn huisarts. De instructies mailen we na het invullen van dit intakeformulier.

Eigen risico *

Ik begrijp dat hiervoor mijn eigen risico zal worden ingezet, zoals gebruikelijk voor zorg vanuit de basisverzekering.