Intakeformulier — Chronische Pijn Centrum

Een paar korte vragen vooraf

Help ons kijken of ons traject bij jou past

Ben je bereid er elke dag mee aan de slag te gaan? *

Ja, zeker Meestal wel Soms Nee

Hoe gemotiveerd ben je om je situatie te veranderen? *

Heel hoog Hoog Gemiddeld Laag

Heb je tijd om wekelijks een sessie en oefening te doen? *

Ja Waarschijnlijk Ik twijfel Nee

Heb je steun van mensen in je omgeving (partner, familie, vrienden)? *

Ja, veel Enigszins Weinig Geen

In welke mate denk je dat er op dit moment (ook) een mentale oorzaak is die de pijn in stand houdt? *

Volledig Behoorlijk Een beetje Helemaal niet

Je zorgverzekering

Hiermee bepalen we welke praktijk bij jou past

Wat is je zorgverzekeraar? *

Vertel ons je verhaal

Neem rustig de tijd — dit helpt je behandelaar tijdens de intake

Wat zijn de klachten die je naar het CPC hebben gebracht? *

Vertel kort iets over je oorsprongsgezin en hoe je het opgroeien hebt ervaren. *

Beschrijf je huidige werk-, woon- en gezinssituatie. *

Welke medicatie en andere zorg gebruik je momenteel? Wees zo specifiek mogelijk. *

Wat zou je graag veranderd willen hebben wanneer je klaar bent met het CPC-traject? *

Persoonsgegevens

Zo kunnen we je bereiken en aanmelden

Wat is je voornaam? *

Wat is je achternaam? *

E-mailadres *

Telefoonnummer

Geboortedatum *

Je huisarts

Nodig voor de verwijsbrief

Waarom we deze gegevens vragen

Onze behandelingen worden vergoed vanuit de basisverzekering. Daarvoor is een verwijsbrief van je huisarts verplicht.

Geen zorgen: na het inplannen van je intake nemen wij namens jou contact op met je huisarts om de verwijsbrief aan te vragen. Je hoeft hier zelf niets voor te doen

Naam van je huisarts *

Plaats van de huisartsenpraktijk *