Intake CPC Psycholoog

Wat is je e-mailadres? *

Datum *

Aanmeldklachten: Wat zijn je klachten die je hebben geleid naar CPC? *

Anamnese: Vertel kort iets over je oorsprongsgezin en jouw beleving van het opgroeien. *

Situatie: Beschrijf je huidige werk-, woon-, en gezinssituatie *

Medicatie: Welke medicatie en andere zorg gebruik je momenteel? Wees zo specifiek mogelijk. *

Hulpvraag: Wat zou je graag verandert willen hebben als je klaar bent met CPC? *

Ik weet dat CPC samenwerkt met een externe psychologiepraktijk die in dit traject volledig volgens de CPC Methode werkt. Jouw gegevens worden in de vervolgstap zorgvuldig bij deze partner verwerkt. *

Ik ben akkoord met deelname aan het CPC Programma *

Ik ben me ervan bewust dat ik een traject volg bij een door CPC goedgekeurde CPC psycholoog en dat hiervoor mijn eigen risico wordt aangesproken, conform de standaardafspraken in de gezondheidszorg bij de *gecontracteerde zorgverzekeraars. *